Aetna’s Choice POS II - Los planes de acceso abierto, están destinados a satisfacer las necesidades de la mayor parte de la comunidad, brindando acceso a escala nacional en la mayoría de las áreas y copagos predeterminados para algunos servicios. Los Planes Aetna Choice POS IInot le obligan a seleccionar una red de Médicos de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) a pesar de que se alienta la elección de un PCP. Los miembros tienen acceso a todos los proveedores de la red sin tener que obtener una referencia. Aquellos individuos que elijan proveedores no preferidos pueden utilizar los beneficios fuera de la red y serán responsables de pagar los deducibles y el coseguro pertinente.

Desde el 1 de marzo de 2005, los empleados el Condado seleccionarán la opción Base Plan o la opción Base Plus Plan. Ambos planes pertenecen al Plan Aetna Choice POS II, por lo tanto, los empleados y sus dependientes pueden continuar dirigiéndose a cualquier especialista de Aetna para recibir sus servicios. Mientras que la opción Base Plus Plan requiere copagos para servicios específicos, si usted se inscribió en el Base Plan puede encontrarse con deducibles y coseguro al utilizar ciertos servicios.

Loa planes médicos del Condado Harris se ofrecen por medio de Aetna y le brindan la oportunidad de elegir cualquier médico u otro proveedor de atención médica. La utilización de beneficios dentro o fuera de la red dependerá de donde y con quien reciba la atención. Ningún plan requiere la selección de un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés)o derivaciones para visitas a un especialista.

Se les brinda a los empleados la oportunidad de elegir anualmente entre el Base Plan o el Base Plus Plan. Estos planes consisten en una opción de punto de inscripción para empleados con un nivel “Base” de beneficios sin costo sólo para la cobertura del empleado. Además, el Condado pagará 50% del costo de incremento de cobertura para dependientes. El plan “Base” ofrece un alto nivel de acceso asequible a servicios básicos de salud y preventivos, protección para pagar hospitales que tienen un costo alto y gastos por cirugías y a la vez posee incrementos en el costo de la prima tanto para el Condado como para los empleados. Mientras varios servicios de rutina del plan “Base” sólo requieren un copago; algunos servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios están sujetos a deducibles y coseguro anuales cuando se utiliza un proveedor fuera o dentro de la red.
 
La segunda opción que se brinda a los empleados es un plan “Plus” que permite a los empleados pagar una contribución mayor para recibir un nivel de beneficios más alto. El Condado pagará el 50% del costo de incremento de cobertura para dependientes. El plan “Plus” no tiene deducibles ni coseguro cuando se utilizan proveedores dentro de la red. Los proveedores que se utilicen fuera de la red estarán sujetos a deducibles tanto en el plan “Base” como en el plan “Plus”.

Ambos planes contienen beneficios de medicamentos de venta con receta, que promoverán la utilización rentable de estos beneficios y proporcionarán ahorros potenciales tanto para los empleados como para el Condado.

Ya que el tiempo es de crucial importancia, la tecnología y la conveniencia son factores claves en la conducción de negocios. Los participantes del plan pueden ingresar a http://www.aetna.com/ para verificar el estado de los reclamos de pago, la elegibilidad, pedir una tarjeta de identificación, cotizar un procedimiento, cotizar una droga, imprimir sus constancias de Explicación de Beneficios (EOB), revisar el Clinical Policy Bulletins (Boletín de Políticas Clínicas), renovar pedidos de recetas por correo, consultar información médica o sólo buscar un prestador en cualquier lugar del país. ¡La utilización de las herramientas de Aetna le permitirá obtener el mejor valor fuera de su plan y ahorrar tiempo!

Los cambios del Plan Médico y de farmacia entrarán en vigencia el 1 de marzo de 2007:

• Aumento del copago por sala de emergencias desde $125 hasta $150 - Ambos planes (páginas 11 y 12 de su Guía de Recursos)
• Base Plan - cambio de coseguro fuera de la red desde 70% hasta 60% (páginas 8 y 11 de su Guía de Recursos)
• Base Plus Plan - cambio de coseguro fuera de la red desde 80% hasta70% (páginas 10 & 12 de su Guía de Recursos)
• Manejo de rayos x terapéuticos para inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en inglés)(página 5 de su Guía de Recursos)
• Programa de especialidad en rayos x de Aetna, luego del segundo repuesto en una farmacia minorista (páginas 6 y 9 de su Guía de Recursos)
• Control de rayos x de Aetna (página 5 de su Guía de Recursos)
• Los pedidos por correo obligatorios se suspendieron hasta nuevo aviso

Los empleados del Condado Harris tienen la opción de elegir un plan DHMO (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud Dental) o un plan de indemnización para su atención odontológica.  Debe elegir un plan al principio de cada año del plan y no se pueden realizar cambios en los planes hasta la próxima inscripción abierta.

• Revise los planes y decida cual se ajusta más a sus necesidades: el plan DHMO o el Plan de Indemnización Dental.
• Si usted selecciona el Plan DHMO, elija un dentista participante del directorio de proveedores dentales.
• Recuerde que los dependientes que inscriba en el plan médico también estarán cubiertos bajo el plan dental. Cada miembro de la familia puede elegir un proveedor diferente.
• Si selecciona el plan de indemnización, debe presentar un reclamación de reembolso.

DHMO dental
Primero, debe seleccionar un dentista que este asociado a SafeGuard. Se puede obtener una lista de estos dentistas en el departamento del Coordinador de Beneficios o en línea en http://www.safeguard.net/  Si usted necesita atención médica especializada, los especialistas se encuentran disponibles, incluyendo ortodoncistas.

Servicios estándares cubiertos con copago pequeño o sin copago:

• Examinaciones y rayos X
• Dos limpiezas básicas cada año
• Prueba de vitalidad pulpar
• Ajustes parciales o de dentadura
• Consultas de ortodoncia
• Tratamiento de flúor
• Consultas de diagnóstico
• Coronas recementadas

Servicios que NO ESTÁN CUBIERTOS:

• Servicios de dentistas que no están asociados a este plan
• Hospitalización debido a algún procedimiento dental
• Procedimientos experimentales
• Medicamentos de venta con receta y de venta libre
• Cirugía oral para reducir una fractura o dislocación
• Servicios para condiciones ya cubiertas bajo Compensación Laboral
• Implantes y productos para implantes
• Disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés)(médico)
• Reconstrucción de toda la boca

Una lista completa de beneficios con copagos y exclusiones y limitaciones está disponible en http://www.safeguard.net/.

Plan de Indemnización Dental
El segundo plan es un Plan de Indemnización que está disponible a través de SafeGuard que le brinda la libertad de elegir cualquier dentista o dentista especializado para cualquier cita que usted concrete. Además, puede elegir un dentista diferente para cada miembro de su familia.

Si decide que el plan de indemnización es el adecuado para usted, no hay necesidad de preinscribirse con un proveedor de atención odontológica - usted puede recibir tratamiento por parte de cualquier dentista. Cuando elija un dentista, recuerde que si elige recibir atención de un dentista contratado por SafeGuard, puede ahorrar en los gastos en efectivo. Los dentistas contratados aceptaron el arancel negociado como pago en su totalidad sin factura para cobrar el saldo.

Sus costos
El pago de reclamos está basado en un Cargo Máximo Permitido (MAC, por sus siglas en inglés). El Cargo Máximo Permitido está establecido por SafeGuard y se basa en tasas negociadas con dentistas contratados. Este MAC es el máximo que SafeGuard pagará por un procedimiento dental en particular que se encuentre bajo el plan.

Un resumen de beneficios incluye información acerca de cómo se calculan los pagos para su plan y cómo se incluyen en el paquete de inscripción junto con el plan de exclusiones y limitaciones. Si después de revisar los documentos del plan tiene alguna pregunta, los representantes de Servicios para Miembros se complacerán en ayudarlo al 800.880.1800 de 8am - 8pm Tiempo Central Estándar (CST) de lunes a viernes.

 

HMO Dental - SGC1011-TX	Indemnización Dental – SHCN420
Sin máximos por año calendario; sin deducibles anuales	Máximo de $1,750 por año calendario; deducible anual individual de $50 ($150 por familia)
Atención básica proporcionada por dentistas generales contratados que fueron seleccionados al inscribirse.  Los miembros pueden cambiar su proveedor designado contactándose con el servicio al cliente de SafeGuard.   Los cambios requeridos estarán vigentes el 1ro del próximo mes.	Puede recibir atención de cualquier dentista licenciado; los dentistas contratados acordaron aceptar los aranceles negociados como pagos en su totalidad.
Cada miembro de la familia puede seleccionar un dentista general diferente (recuerde incluir el número del establecimiento cuando se inscriba)	Los dentistas no contratados podrían “facturar para cobrar el saldo” lo que podría resultar en gastos en efectivo más altos (remítase al Resumen de Beneficios para más información.)
Los procedimientos cubiertos y los copagos se enumeran en la Lista de Beneficios.	Los reclamos se pagan en base a los porcentajes enumerados en el Resumen de Beneficios.
Cuando se requiere atención médica especializada, su dentista general seleccionado puede derivar sin la necesidad de contactar a SafeGuard para aprobación.	Si requiere atención especializada, podrá consultar a cualquier dentista de atención especializada que elija. O recibir atención de un dentista contratado lo que le podrá hacer ahorrar en sus gastos.
Sin período de espera.	6 meses de espera para procedimientos de endodoncia y todos los servicios principales (Período de espera adicional de 6 meses por endodoncia y servicios principales para empleados nuevos y nuevos dependientes agregados de empleados actuales.)
Ortodoncia para adultos y niños incluida.	Ortodoncia no es un beneficio cubierto.
No se requieren formularios de reclamos.	Se pueden requerir formularios de reclamación.

SERVICIO AL CLIENTE

SafeGuard tiene dos fuentes para asistencia las 24 horas del día los 7 días de la semana. Puede llamar al 800.880.1800 y seguir los avisos del asistente del Sistema Interactivo de Reconocimiento de Voz (IVR, por sus siglas en inglés) o utilizar servicios en línea.

SafeGuard creó un sitio Web especialmente para los empleados del Condado.  Ingrese a http://www.safeguard.net/ y seleccione “Sitios Específicos de Grupos” de la página principal.  Los resúmenes de beneficios, documentos del plan y respuestas a preguntas frecuentes se incluyen junto con mucha más información.  También puede aprender más acerca de SafeGuard, revise la información educativa para adultos y niños y acceda al directorio en línea para encontrar la lista más actual de proveedores.  

El sitio Web personalizado del Condado Harris se diseñó para ayudarlo a obtener lo máximo de su programa de beneficios.  Usted tiene acceso instantáneo para...

• Cambiar proveedores (HMO Dental)
  
• Enviar e-mail a los Servicios para Miembros
  
• Encontrar un nuevo proveedor
  
• Designar un prestador
  
• Imprimir una tarjeta de identificación
  
• Imprimir su plan

El Harris County Vision Care Program (Programa del Cuidado de la Vista del Condado Harris) se ofrece a través de Spectera Inc. De acuerdo con la lista de beneficios del cuidado de la vista, usted tiene la opción de utilizar un Plan de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) o recibir la asignación de reembolso del Plan de Indemnización. Recuerde, la cobertura de la vista se proporciona automáticamente para usted y para cada dependiente que inscriba en el plan médico.

Con el Plan PPO, usted utiliza proveedores participantes, paga gastos en efectivo más bajos y recibe un nivel de beneficios más alto. El Plan de Indemnización le permite consultar a los proveedores que eligió a cambio de gastos en efectivo más altos.

CÓMO FUNCIONA EL PROGRAMA DE CUIDADO DE LA VISTA:

Cada vez que necesite cuidados de la vista, puede buscar atención a través del PPO plan: seleccione un proveedor participante de Spectera llamando al localizador de proveedores al (800) 839-3242 o desde www spectera com.

• Cuando realiza su cita, identifíquese como un miembro del Plan de la Vista Spectera del Condado de Harris.
• Examen: copago de $10, una vez cada 12 meses. Un optometrista y un oftalmólogo de la red proporcionan un examen de la vista.
• Marcos y lentes estándares están cubiertos en un 100% después de un copago de $25.
• Los marcos no seleccionados están disponibles por un precio al por mayor más un gasto de gestión de $10.
• Los lentes de contacto estándares están cubiertos en un 100% después de un copago de $25 en lugar de los anteojos.

Servicios con cobertura

A continuación se muestran los detalles de los beneficios de los cuidados de la vista. Para obtener una lista de beneficios completa consulte el Certificado de Cobertura de los Beneficios del Plan de la Vista.

Servicio/Producto	PPO Plan	Plan de Indemnización por Reembolso
Examen de la vista completo*	copago de $10	Hasta $40
Materiales- Compra completa de anteojos, incluyendo lentes y marcos o lentes de contacto en lugar de anteojos	<