Los Los residentes del Condado de Harris ofrece planes médicos por medio de Aetna y le brindan la oportunidad de elegir cualquier médico u otro proveedor de atención médica.  La utilización de beneficios dentro o fuera de la red dependerá de donde y con quien reciba la atención.  Ningún plan requiere la selección de un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) o derivaciones para visitas a un especialista.

Se les brinda a los empleados la oportunidad de elegir anualmente entre el Base Plan o el Base Plus Plan.  Estos planes consisten en una opción de punto de inscripción para empleados con un nivel “Base” de beneficios sin costo sólo para la cobertura del empleado.  Además, el Condado pagará 50% del costo de incremento de cobertura para dependientes.  El plan “Base” ofrece un alto nivel de acceso asequible a servicios básicos de salud y preventivos, protección para pagar hospitales que tienen un costo alto y gastos por cirugías y a la vez posee incrementos en el costo de la prima tanto para el Condado como para los empleados.  Mientras varios servicios de rutina del plan “Base” sólo requieren un copago; algunos servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios están sujetos a deducibles y coseguro anuales cuando se utiliza un proveedor fuera o dentro de la red. 

La segunda opción que se brinda a los empleados es un plan “Plus” que permite a los empleados pagar una contribución mayor para recibir un nivel de beneficios más alto.  El Condado pagará el 50% del costo de incremento de cobertura para dependientes.  El plan “Plus” no tiene deducibles ni coseguro cuando se utilizan proveedores dentro de la red. Los proveedores que se utilicen fuera de la red estarán sujetos a deducibles tanto en el plan “Base” como en el plan “Plus”.

Ambos planes contienen beneficios de medicamentos de venta con receta, que promoverán la utilización rentable de estos beneficios y proporcionarán ahorros potenciales tanto para los empleados como para el Condado.

Los empleados del Condado de Harris tienen la opción de elegir un plan DHMO (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud Dental) o un plan de indemnización para su atención odontológica.  Debe elegir un plan al principio de cada año del plan y no se pueden realizar cambios en los planes hasta la próxima inscripción abierta.

• Revise los planes y decida cuál se ajusta más a sus necesidades: el plan DHMO o el Plan de Indemnización Dental.
• Si usted selecciona el Plan DHMO, elija un dentista participante del directorio de proveedores dentales.
• Recuerde que los dependientes que inscriba en el plan médico también estarán cubiertos bajo el plan dental. Cada miembro de la familia puede elegir un proveedor diferente.
• Si selecciona el plan de indemnización, debe presentar un reclamación de reembolso.

DHMO dental
Primero, debe seleccionar un dentista que esté asociado a SafeGuard. Se puede obtener una lista de estos dentistas en el departamento del Coordinador de Beneficios o en línea en http://www.safeguard.net/  Si usted necesita atención médica especializada, disponemos de especialistas, iincluso de ortodoncistas.

Servicios estándares cubiertos con copago pequeño o sin copago:

• Exámenes y rayos X
• Dos limpiezas básicas cada año
• Prueba de vitalidad pulpar
• Ajustes parciales o de dentadura
• Consultas de ortodoncia
• Tratamiento de flúor
• Consultas de diagnóstico
• Coronas recementadas

Servicios que NO ESTÁN CUBIERTOS:

• Servicios de dentistas que no están asociados a este plan
• Hospitalización debido a algún procedimiento dental
• Procedimientos experimentales
• Medicamentos de venta con receta y de venta libre
• Cirugía oral para reducir una fractura o dislocación
• Servicios para condiciones ya cubiertas bajo Compensación Laboral
• Implantes y productos para implantes
• Disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés)(médico)
• Reconstrucción de toda la boca

Una lista completa de beneficios con copagos y exclusiones y limitaciones está disponible en http://www.safeguard.net/.

Plan de Indemnización Dental
El segundo plan es un Plan de Indemnización que está disponible a través de SafeGuard que le brinda la libertad de elegir cualquier dentista o dentista especializado para cualquier cita que usted concrete. Además, puede elegir un dentista diferente para cada miembro de su familia.

Si decide que el plan de indemnización es el adecuado para usted, no hay necesidad de preinscribirse con un proveedor de atención odontológica - usted puede recibir tratamiento por parte de cualquier dentista. Cuando elija un dentista, recuerde que si elige recibir atención de un dentista contratado por SafeGuard, puede ahorrar en los gastos en efectivo. Los dentistas contratados aceptaron el arancel negociado como pago en su totalidad sin factura para cobrar el saldo.

Sus costos
El pago de reclamos está basado en un Cargo Máximo Permitido (MAC, por sus siglas en inglés). El Cargo Máximo Permitido está establecido por SafeGuard y se basa en tasas negociadas con dentistas contratados. Este MAC es el máximo que SafeGuard pagará por un procedimiento dental en particular que se encuentre bajo el plan.

Un resumen de beneficios incluye información acerca de cómo se calculan los pagos para su plan y cómo se incluyen en el paquete de inscripción junto con el plan de exclusiones y limitaciones. Si después de revisar los documentos del plan tiene alguna pregunta, los representantes de Servicios para Miembros se complacerán en ayudarlo al 800.880.1800 de 8am - 8pm Tiempo Central Estándar (CST) de lunes a viernes.

 

HMO Dental - SGC1011-TX	Indemnización Dental – SHCN420
Sin máximos por año calendario; sin deducibles anuales	Máximo de $1,750 por año calendario; deducible anual individual de $50 ($150 por familia)
Atención básica proporcionada por dentistas generales contratados que fueron seleccionados al inscribirse.  Los miembros pueden cambiar su proveedor designado contactándose con el servicio al cliente de SafeGuard.   Los cambios requeridos estarán vigentes el 1ro del próximo mes.	Puede recibir atención de cualquier dentista licenciado; los dentistas contratados acordaron aceptar los aranceles negociados como pagos en su totalidad.
Cada miembro de la familia puede seleccionar un dentista general diferente (recuerde incluir el número del establecimiento cuando se inscriba)	Los dentistas no contratados podrían “facturar para cobrar el saldo” lo que podría resultar en gastos en efectivo más altos (remítase al Resumen de Beneficios para más información.)
Los procedimientos cubiertos y los copagos se enumeran en la Lista de Beneficios.	Los reclamos se pagan en base a los porcentajes enumerados en el Resumen de Beneficios.
Cuando se requiere atención médica especializada, su dentista general seleccionado puede derivar sin la necesidad de contactar a SafeGuard para aprobación.	Si requiere atención especializada, podrá consultar a cualquier dentista de atención especializada que elija. O recibir atención de un dentista contratado lo que le podrá hacer ahorrar en sus gastos.
Sin período de espera.	6 meses de espera para procedimientos de endodoncia y todos los servicios principales (Período de espera adicional de 6 meses por endodoncia y servicios principales para empleados nuevos y nuevos dependientes agregados de empleados actuales.)
Ortodoncia para adultos y niños incluida.	Ortodoncia no es un beneficio cubierto.
No se requieren formularios de reclamos.	Se pueden requerir formularios de reclamación.

SERVICIO AL CLIENTE

SafeGuard tiene dos fuentes para asistencia las 24 horas del día los 7 días de la semana. Puede llamar al 800.880.1800 y seguir los avisos del asistente del Sistema Interactivo de Reconocimiento de Voz (IVR, por sus siglas en inglés) o utilizar servicios en línea.

SafeGuard creó un sitio Web especialmente para los empleados del Condado.  Ingrese a http://www.safeguard.net/ y seleccione “Sitios Específicos de Grupos” de la página principal.  Los resúmenes de beneficios, documentos del plan y respuestas a preguntas frecuentes se incluyen junto con mucha más información.  También puede aprender más acerca de SafeGuard, revise la información educativa para adultos y niños y acceda al directorio en línea para encontrar la lista más actual de proveedores.  

El sitio Web personalizado del Condado de Harris se diseñó para ayudarlo a obtener lo máximo de su programa de beneficios.  Usted tiene acceso instantáneo para...

• Cambiar proveedores (HMO Dental)
  
• Enviar e-mail a los Servicios para Miembros
  
• Encontrar un nuevo proveedor
  
• Designar un prestador
  
• Imprimir una tarjeta de identificación
  
• Imprimir su plan

Programa de Cuidados de la Vista del Condado de Harris se ofrece por medio de UnitedHealthcare Vision (anteriormente,Spectera Inc).  De acuerdo con la lista de beneficios del cuidado de la vista, usted tiene la opción de utilizar un Plan de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) o recibir la asignación de reembolso del Plan de Indemnización.  Recuerde, la cobertura de la vista se proporciona automáticamente para usted y para cada dependiente que inscriba en el plan médico.

 Con el Plan PPO, usted utiliza proveedores participantes, paga gastos en efectivo más bajos y recibe un nivel de beneficios más alto.  El Plan de Indemnización le permite consultar a los proveedores que eligió a cambio de gastos en efectivo más altos.

CÓMO FUNCIONA EL PROGRAMA DE CUIDADO  DE LA VISTA:

Cada vez que necesite cuidados de la vista, puede buscar atención a través del plan PPO:  Seleccione un proveedor participante de UnitedHealthcare llamando al localizador de proveedores al (800) 839-3242, o desde http://www.myuhcvision.com/.

-  Cuando realiza su cita, identifíquese como un miembro del Plan de la Vista UnitedHealthcare del Condado de Harris.

-  Examen:  copago de $10, una vez cada 12 meses.  Un optometrista y un oftalmólogo de la red proporcionan un examen de la vista.

-  Marcos y lentes estándares están cubiertos en un 100% después de un copago de $25.

-  Los marcos no seleccionados están disponibles por un precio al por mayor más un gasto de gestión de $10.

-  Los lentes de contacto estándares están cubiertos en un 100% después de un copago de $25 en lugar de los anteojos.

Servicios con cobertura

A continuación se muestran los detalles de los beneficios de los cuidados de la vista.  Para obtener una lista de beneficios completa consulte el Certificado de Cobertura de los Beneficios del Plan de la Vista.

Servicio/Producto	PPO Plan	Plan de Indemnización por Reembolso
Examen de la vista completo*	copago de $10	Hasta $40
Materiales- Compra completa de anteojos, incluyendo lentes y marcos o lentes de contacto en lugar de anteojos	Copago de materiales de $25 para anteojos o lentes de contacto.	Hasta $45
Lentes
Lentes monofocales*	100% después de un copago de materiales de $25	Hasta $40
Lentes bifocales*	100% después de un copago de materiales de $25	Hasta $60
Lentes trifocales con línea*	100% después de un copago de materiales de $25	Hasta $80
Lentes de contacto
Electivo	100% después de un copago de materiales de $25	Hasta $105
Necesario**	100% después de un copago de materiales de $25	Hasta $210

*Limitado para un examen y juego de lentes o lentes de contactos cada 12 meses desde la última fecha en que utilizó el servicio.

**Los lentes de contactos necesarios se determinan según criterio del proveedor para una o más de las siguientes condiciones:  Después de una cirugía de cataratas sin implante de lente intraocular; para corregir problemas graves de la vista que no pueden enmendarse con espejuelos; con ciertas condiciones de anisometropía; con ciertas condiciones de queratocono.  Si su proveedor considera que necesita lentes de contacto, usted debe pedirle a su proveedor que se ponga en contacto con UnitedHealthcare Vision en lo que concierne al reembolso que realizará UnitedHealthcare Vision antes de que usted compre dichos lentes de contacto.

El seguro de vida y el seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) ofrecido por Prudential brinda protección para su familia en caso de que usted muera o sufra lesiones provocadas por un accidente.  En la actualidad, el Condado brinda, a los empleados elegibles y a sus dependientes cubiertos, un nivel básico de seguro sin costo tal como se muestra a continuación.

a.   Los empleados activos tienen un beneficio de seguro de $25,000 y un beneficio por AD&D de $5,000.

b.  Seguro de vida del dependiente¹

                    Clasificación                                            Vida¹

                  Esposo                                      $5,000

                  Hijos(s) soltero(s)                     $2,000

*Los beneficios se reducen un 35% a la edad de 70 y un 50% a la edad de 75.

¹La cobertura del seguro de vida del dependiente sólo está disponible para los dependientes cubiertos bajo su Plan Médico.  Todo seguro de vida del dependiente finaliza cuando el empleado se jubila.

En caso que muera teniendo un seguro de vida o si sufre un accidente y está asegurado contra AD&D y el accidente resulta en pérdida, Prudential le pagará los beneficios de acuerdo con los términos de la Política de Grupo, después de recibir las pruebas de la pérdida.  Para el seguro AD&D, pérdida significa pérdida de vida, mano, pie o vista que es provocada exclusivamente y directamente por un accidente, que ocurre independientemente de otras causas y que ocurre dentro de los 365 días después del accidente.

Sujeto a la participación del Condado en el programa de seguro de vida del Sistema de Jubilación del Distrito y Condado de Texas (TCDRS), se le brinda una póliza complementaria de beneficio por muerte por medio del Sistema de Jubilación pagado por el Los residentes del Condado de Harris.  El valor de esta póliza es igual a su paga por hora más reciente o su salario más actual, convertido a un monto anual.

También tiene la posibilidad de aumentar el nivel de su seguro según tarifas de grupos competitivas.  Puede adquirir un seguro de vida opcional para usted mismo, equivalente a una vez o dos veces su salario o remuneración (al momento de la inscripción), hasta $250.000.  Si su salario o remuneración cambia, el monto de su seguro de vida opcional cambiará en el próximo aniversario del plan.  Todo seguro de vida, antes de deducir los impuestos, proporcionado conforme a los planes del Condado que exceda los $50.000, está sujeto a impuestos.

El Seguro de Incapacidad a Largo Plazo (LTD, por sus siglas en inglés) se diseñó para brindar tranquilidad, ya que proporciona protección de ingresos en caso de que se encuentre incapacitado y no pueda trabajar.

Incapacidad a Largo Plazo (LTD) forma parte del Plan. El seguro consta de dos (2) partes: LTD Básico y LTD Opcional. Usted es elegible para el seguro LTD Básico el primer día del mes después de tres (3) meses de estar empleado de forma continua en el Condado de Harris. Para el LTD opcional, usted es elegible para recibir la cobertura, el primer día del mes después de los doce (12) meses de estar empleado de forma continua en el Condado de Harris.

La cobertura del LTD básico reemplaza el 50% de los primeros $10.000 de su ganancia por incapacidad previa, reducida por fuentes de ingreso deducibles. Hay un período de espera de beneficio de 180 días. La duración máxima del beneficio es de dos (2) años.

El LTD opcional aumenta su beneficio mensual en un 60% de los primeros $10.000 de su ganancia de incapacidad previa, reducida por fuentes de ingresos deducibles. Esto también amplia la extensión de los beneficios por incapacidad de dos (2) años para la edad de 65+, en caso de que usted se encuentre incapacitado desde el punto de vista médico.  El beneficio mínimo que recibirá es de $200 o el 10% de su beneficio de LTD, sin importar que tipo de beneficio sea, el beneficio será mayor.  Esta cobertura de LTD opcional es pagada de forma completa por los empleados del Condado de Harris que elijan esta cobertura.

La cobertura de los seguros LTD Básico y LTD Opcional se ofrecen por medio de contratos con Unum Life Insurance Company of America (UnumProvident).  Las primas que se deducen para el LTD Opcional se harán en una base después de impuestos, por lo tanto todo beneficio por incapacidad que reciba de la cobertura del LTD Opcional no estará sujeto a impuestos.

El seguro por incapacidad representa una sustitución del ingreso cuando usted está cubierto por enfermedad, lesión o embarazo.  La cobertura puede ayudar con obligaciones financieras tales como pago de hipoteca o alquiler que continúan aun cuando usted no puede trabajar; los gastos que el seguro de salud no cubre.

Si se inscribe en el Plan LTD Opcional dentro de los primeros 31 días después de que es elegible para inscribirse, sólo tiene que completar el formulario de inscripción. Si espera y desea inscribirse después de los primeros 31 días, deberá completar y entregar una prueba de salud o un formulario de Evidencia de Asegurabilidad (EOI, por sus siglas en inglés) a Unum-Provident.  La solicitud tardía debe revisarse y aprobarse antes de que cualquier cobertura entre en vigencia. Las condiciones preexistentes adicionales se aplican a los actuales empleados del Condado de Harris que se inscriban en el plan y a los nuevos contratados que elijan inscribirse en el plan por primera vez. Esta limitación preexistente puede limitar todo beneficio por incapacidad.

Existen exclusiones y limitaciones adicionales que se aplican a su cobertura LTD. Si tiene alguna pregunta sobre el Plan LTD del Condado de Harris, sírvase establecer contacto con UnumProvident, el Coordinador de Beneficios del Condado de Harris o la Oficina de Recursos Humanos y Manejo del Riesgo del Condado de Harris.

La información acerca de beneficios se incluye en la Guía de Recursos del Condado de Harris que se distribuye todos los años durante la inscripción abierta y en los cursos de orientación al empleado para nuevos contratados.  En caso de que tenga alguna pregunta con respecto a los beneficios de su Condado, sírvase llamar al (713) 755-5117 para obtener más ayuda.